Demande de dossier médicaux en ligne

Patient concerné

Prénom et Nom (obligatoire)

Prénom

Nom

Date de naissance

Adresse postale (obligatoire)

Adresse postale

Adresse ligne 2

Code postal

Ville

Pays

Téléphone 10 chiffres avec ou sans espaces, ex: 01 23 45 67 89 ou 0123456789

E-mail

Pièce d’identité recto (sauf pour les mineurs)

Vous faites la demande pour une autre personne (obligatoire)

Oui

Non

Demandeur

Prénom et Nom

Prénom

Nom

Adresse postale

Adresse ligne 2

Code postal

Ville

Pays

Téléphone 10 chiffres avec ou sans espaces, ex: 01 23 45 67 89 ou 0123456789

E-mail

Qualité du demandeur

Ayant droit

Représentant légal (patient mineur / patient majeur bénéficiant d’une mesure de protection)

Autre

Pièces justificatives Les pièces justificatives sont généralement la CNI du demandeur, le livret de famille. Selon les circonstances d’autres pièces justificatives pourront vous être demandées, par le service en charge du traitement de votre demande.

La personne concernée est décédée

Oui

Non

Copie de l’acte de décès si la personne est décédée (sauf si décès aux Hôpitaux du Bassin de Thau)

Motif de la demande (en cas de décès)

Connaître les causes du décès

Défendre la mémoire du défunt

Faire valoir vos droits

Autre

Période, service et pièces souhaitées Afin de faciliter la recherche du dossier médical merci de préciser

Date d’entrée

Date de sortie

Service d’hospitalisation

Motif de la demande Si votre demande concerne une expertise, merci de préciser la date de celle-ci

Vous souhaitez récupérer (obligatoire) Si votre demande concerne plusieurs de ces cases, merci de préciser tous les documents souhaités dans la case “Autre”

Compte-rendu d’hospitalisation

Compte-rendu opératoire

Comptes rendus d’examens complémentaires (laboratoire, imagerie médicale …)

Reproduction des clichés radiologiques et scanners

Autre

Modalités de communication Le décret du 29 avril 2002 demande à ce que vous précisiez votre souhait concernant les modalités de communication de ces informations.

Vous souhaitez (obligatoire)

Un envoi des copies à domicile à l’adresse indiquée

Une remise en main propre à l’hôpital Saint-Clair (vous serez contacté une fois le dossier prêt)

Une consultation du dossier sur place à l’hôpital Saint-Clair (vous serez contacté une fois le dossier prêt)

Envoi au médecin de votre choix

Médecin désigné Nom et adresse postale

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